De nos jours, dans l'arsenal de la dermatocosmétologie moderne, il existe une gamme assez large de méthodes pour corriger diverses imperfections esthétiques de la peau - peelings chimiques, dermabrasion mécanique, traitement au laser, microdermabrasion, contour en plastique, etc. Néanmoins, les nouvelles directions et technologies de l'industrie de la beauté évoluent et s'améliorent constamment.
Cette tendance est particulièrement typique pour les méthodes matérielles, en particulier pour la médecine laser. L'utilisation des lasers, d'abord en dermatologie puis en cosmétique, a connu un temps impressionnant. Plus de 25 ans se sont écoulés depuis que l'une des plus récentes méthodes de traitement au laser - la photothermolyse sélective - est apparue. Les pionniers de cette direction, les Américains RR Anderson et JA Parrish, ont déterminé le sort des lasers fractionnés en médecine et les ont rendus indispensables pour le traitement des imperfections cutanées esthétiques telles que les hémangiomes capillaires. Taches de vin de Porto, hypertrichose, tatouages, rosacée, troubles pigmentaires, photovieillissement, rides, etc.
Techniques modernes de remodelage de la peau
Nous vivons à une époque où plus de personnes vivent dans la vieillesse que jamais auparavant. Et comme beaucoup d'entre eux sont toujours actifs, la lutte contre le vieillissement cutané est l'un des problèmes les plus importants de la médecine esthétique.
La chirurgie plastique peut rajeunir la forme du visage en éliminant l'excès de peau. Dans le même temps, cependant, la peau reste altérée par le temps (vieillissement lié à l'âge) ou par des facteurs externes (vieillissement léger). Il est également important que la plupart des patients souhaitent paraître plus jeunes sans chirurgie.
Dans ce cas, quelle méthode faut-il utiliser pour influencer la peau et que faire à l'intérieur pour vraiment la rajeunir?
Toutes les méthodes permettant d'améliorer l'apparence de la peau sont combinées en un seul principe: elles ont un effet traumatique sur la peau et déclenchent une fibrose, ce qui entraîne une tension et une compression.
Actuellement, la dermatocosmétologie utilise trois principaux types d'effets de remodelage de la peau, notamment:
- stimulation chimique - peelings chimiques avec des acides (acide trichloracétique, acide glycolique, etc. );
- stimulation mécanique - dermabrasion mécanique, microdermabrasion, mésothérapie, charges, subcision avec aiguilles;
- Stimulation thermique - ablation laser, levage thermique avec des lasers et des sources lumineuses à large bande, levage haute fréquence, méthodes fractionnées.
Stimulation chimique
Historiquement, le peeling acide (peeling) était la première méthode de rajeunissement de la peau. Le principe du peeling est une destruction partielle (comme pour le peeling superficiel) ou presque complète (comme pour le peeling moyen et profond) de l'épiderme, ce qui est nocif pour les fibroblastes et les structures du derme. Ces dommages déclenchent une réponse inflammatoire (plus le volume de destruction lui-même est fort, plus le volume de destruction lui-même est important), ce qui entraîne une production supplémentaire de collagène dans la peau.
Cependant, pour obtenir le résultat souhaité, l'épiderme doit être sacrifié lors du peeling. Les expériences de brûlure ont induit en erreur de nombreuses personnes et auraient "prouvé" que l'épiderme est un organe auto-renouvelable qui récupère rapidement sur la zone endommagée. À cet égard, les gommages sont devenus de plus en plus agressifs envers l'épiderme (par exemple, un peeling profond au phénol) pendant un certain temps, jusqu'à ce que finalement les problèmes accumulés aient conduit les spécialistes à réaliser la malignité de cela, une méthode qui conduit finalement à l'amincissement de la peau.
Les partisans de l'exfoliation profonde ont ignoré les problèmes émergents. Leur essence était qu'en raison de la destruction des papilles du derme et de l'affaiblissement de la nutrition, l'épiderme devient plus mince et le nombre de cellules dans la couche épineuse est considérablement réduit par rapport à ce qui était avant le pelage. Une diminution de la fonction barrière de la couche cornée entraîne une diminution de l'hydratation cutanée. (C'est pourquoi presque tous les patients souffrent d'une sécheresse cutanée sévère après un peeling profond prolongé. ) Simultanément, l'introduction de peelings plus légers (avec de l'acide trichloracétique et des acides de fruits) n'a pas répondu à leurs espoirs de raffermir efficacement la peau.
Stimulation mécanique
Parmi les méthodes de stimulation mécanique des changements involutionnels de la peau, la dermabrasion utilisant des dispositifs rotatifs (à une vitesse de v; rotation des couteaux jusqu'à 100 000 tr / min) mérite une attention particulière. Des appareils Schumann-Schreus modernes sont actuellement utilisés (Allemagne)
La méthode ne peut être utilisée que dans un hôpital chirurgical, car la procédure nécessite une anesthésie, un traitement postopératoire de la surface de la plaie, des toilettes spéciales pour les yeux et la bouche, ainsi que des dispositifs d'alimentation du patient (en raison du fait que l'œdème postopératoire prononcé, qui survient 2-3 jours après la procédure, ce qui rend difficile l'ouverture des yeux et de la bouche).
La méthode est très efficace, mais malheureusement la dermabrasion mécanique comporte un risque élevé de complications telles que:
- hyperémie postopératoire persistante;
- l'apparition de zones de dépigmentation due à la destruction des mélanocytes lorsque le couteau pénètre dans la membrane basale;
- infection de la surface de la plaie;
- Cicatrices (si le cutter est plongé trop profondément dans la peau)
Tout cela a déterminé l'application limitée de cette méthode dans la pratique clinique.
stimulation thermique
Refonte ablative
Depuis la fin des années 1980, les lasers sont utilisés pour rajeunir la peau en enlevant des couches de tissu (ablation) [4]. L'élimination précise et traumatique de la couche superficielle de la peau avec un laser au dioxyde de carbone stimule la synthèse de son propre collagène. Le montant augmente plusieurs fois après la procédure. Ensuite, il sera progressivement réorganisé.
L'utilisation d'un laser CO2 était plus efficace lorsqu'il était exposé à un effet thermique profond sur toutes les couches du derme, qui se manifestait à l'extérieur par l'effet de resserrement de la peau. La procédure est connue sous le nom de «dermabrasion laser» ou de «resurfaçage au laser», et en termes d'efficacité, il ne pouvait y avoir d'autre méthode de rajeunissement cutané à l'époque (Fig. 1).
Fig. 1. Schéma de resurfaçage cutané traditionnel au laser (dermabrasion au laser)
Cependant, le laser CO2 entraîne également un certain nombre de complications. De plus, d'autres études ont montré qu'un effet aussi profond sur le derme stimule la formation de tissu fibreux dans une plus grande mesure que le collagène qui contribue à la synthèse d'une nouvelle normalité [5]. Une fibrose développée peut rendre la peau anormalement pâle. Le collagène synthétisé après le traitement est réabsorbé au bout de quelques années comme tout collagène formé sur le site de la cicatrice. À la suite de l'amincissement de l'épiderme, causé par l'atrophie de la couche papillaire du derme, de fines rides apparaissent sur la peau. En raison de l'affaiblissement de la fonction de barrière de la couche cornée, la teneur en humidité de la peau diminue et elle semble atrophique.
Les lasers Erbium-aluminium-yttrium-grenat-erbium sont apparus un peu plus tard. Ces avantages d'un laser à l'erbium comme une profondeur de pénétration thermique plus faible (les lasers à l'erbium pénètrent à une profondeur de 30 μm, les lasers au CO2 - jusqu'à 150 μm) et (par conséquent) ont excité le risque plus faible de brûlures et de carbonisation du tissu, ainsi que le bon marché relatif (imPar rapport aux lasers à dioxyde de carbone) l'attention de nombreux spécialistes du monde entier.
Cependant, au fur et à mesure de l'expérience acquise avec ces deux types d'installations, l'opinion des experts s'est développée sur le fait que les lasers CO2 sont plus efficaces [6]. Malgré les effets négatifs de la dermabrasion au laser au dioxyde de carbone décrits ci-dessus, cette procédure reste indispensable pour corriger les cicatrices d'acné. De plus, il peut être considéré comme une alternative au raffermissement chirurgical de la peau - de toutes les méthodes de remodelage, seule l'exposition à un laser CO2 peut effectivement avoir un effet prononcé sur la contraction du collagène avec un effet lifting clinique visible.
Le problème avec toutes les méthodes décrites ci-dessus est qu'elles "sacrifient" souvent l'épiderme, c'est-à-dire qu'elles causent des dommages considérables. Pour rajeunir votre peau et paraître vraiment jeune, il vous faut un épiderme parfait aux propriétés naturelles, des papilles du derme, une bonne hydratation, un teint normal et une élasticité. L'épiderme est un organe très complexe et hautement spécialisé d'une épaisseur allant jusqu'à 200 micromètres. C'est notre seule défense contre les effets des facteurs environnementaux négatifs. Par conséquent, quoi que nous fassions pour rajeunir la peau, nous devons nous assurer que l'architecture normale sous-jacente n'est jamais endommagée.
Ce concept a contribué à l'émergence d'une technologie de remodelage cutané non ablatif.
Remodelage non ablatif</ strong>
Les dispositifs les plus courants pour le remodelage cutané non ablatif sont les lasers au néodyme (Nd-YAG) et à diode ainsi que les sources lumineuses à large bande (IPL). Le principe de leur action - la photothermolyse sélective - consiste en l'échauffement et la destruction de structures contenant une quantité suffisante de mélanine ou d'oxyhémoglobine. Dans la peau, ce sont des accumulations de mélanocytes (lentigo, mélasma) ou de microvaisseaux (télangiectasie). Les longueurs d'onde émises utilisées dans les lasers non ablatifs correspondent aux maxima des spectres d'absorption de l'oxyhémoglobine ou de la mélanine. La procédure de traitement avec des lasers non ablatifs et IPL est assez sûre, le temps de rééducation est minime, cependant, un tel traitement n'élimine que les problèmes de pigmentation et vasculaires et les défauts cosmétiques. Dans ce cas, il y a un certain épaississement de la peau, mais l'effet obtenu est de courte durée.
Techniques de remodelage fractionnel de la peau
La recherche constante de nouvelles méthodes hautement efficaces et en même temps sûres pour le rajeunissement de la peau a conduit à l'émergence d'une technologie révolutionnaire - l'émission fractionnée de rayonnement laser. La méthode de rajeunissement de la peau proposée a été spécifiquement conçue pour surmonter certaines des difficultés mentionnées ci-dessus. Contrairement aux méthodes laser ablatives et non ablatives "conventionnelles", qui visent à obtenir des dommages thermiques uniformes sur la peau à une certaine profondeur, les méthodes fractionnées permettent d'obtenir ses dommages thermiques microscopiques sélectifs sous la forme de nombreuses colonnes modifiées et de zones intactes autour de ces micro-plaies. partir. Actuellement, l'industrie fabrique deux types de lasers fractionnaires: non ablatif et ablatif.
Le premier utilise une fibre optique dopée à l'erbium qui produit un rayonnement d'une longueur d'onde de 1550 nm. Le laser fractionné forme des milliers et des dizaines de milliers de microdommages dans la peau sous forme de colonnes - zones de traitement microthermique (MLZ) - d'un diamètre de 70-150mk de profondeur à 1359mcm
En conséquence, environ 15 à 35 peaux seront photocoagulées sur la zone traitée. Le chromophore du laser est l'eau. La coagulation se produit principalement dans les couches inférieures de l'épiderme et du derme. La couche cornée reste intacte car elle contient une quantité d'eau relativement faible, ce qui réduit considérablement le risque d'infection. La récupération épidermique est rapide en raison du faible volume des lésions et de la courte distance de migration des kératinocytes. La période de guérison s'accompagne d'un œdème et d'une hyperémie modérés, suivis d'une desquamation, qui survient les 5 et 7 avril. Le jour arrive. Le patient ne perd pratiquement aucune activité sociale.
Cette technologie - la photothermolyse fractionnée (FF) - est une méthode très efficace pour le remodelage cutané fractionné non ablatif. Un traitement de cours est prescrit pour obtenir l'effet souhaité. Selon la situation clinique, il est recommandé d'effectuer 3 à 6 procédures avec un intervalle de 4 à 6 semaines. Comme pour toute autre méthode de remodelage cutané non ablatif, le résultat final n'est visible que 4 à 8 mois après l'intervention (effet cumulatif).
Dans les cas où un effet plus agressif sur la peau est nécessaire - pour corriger les cicatrices, éliminer les rides profondes et l'excès de peau, la méthode d'ablation fractionnée (FA ou ablation cutanée profonde fractionnée -FDDA) est utilisée.
La méthode d'ablation fractionnée combine les avantages d'un laser CO2 et le principe fractionnaire d'émission de rayonnement laser. Contrairement aux lasers CO2 conventionnels, qui éliminent toute la surface de la peau couche par couche, les unités FA forment un grand nombre de zones microablatives (MAL) avec un diamètre allant jusqu'à 300 µm à une profondeur d'évaporation de 350 à 1800 µm (Fig. 2).
Au cours de ce processus, le rayonnement laser, qui pénètre dans les couches profondes de la peau, détruit la couche supérieure de l'épiderme. En termes d'efficacité, le rajeunissement fractionné au laser ablatif peut être comparé à la chirurgie plastique. C'est à quelle profondeur le faisceau laser réapparaît.
Fig. 2. Le principe de fonctionnement du laser fractionné ablatif: formation de zones microablatives - MAZ (a); Dépendance de la profondeur de la formation MAZ à la puissance de rayonnement laser (b)
Comme dans le cas du FF, 15 à 35% de la peau de la zone traitée est effectivement exposée (dans certains cas jusqu'à 70%). La récupération après la procédure FA est plus rapide qu'après l'ablation couche par couche. Cela est dû au fait que, de manière significative, une partie de l'épiderme et de la couche cornée reste intacte. Immédiatement après l'intervention, des saignements cutanés sont observés pendant un certain temps, mais cela s'arrête rapidement (Fig. 3 a, b).
Fig. 3. Restauration progressive de la peau par la procédure d'ablation fractionnée: vue immédiatement après le traitement (a); tous les deux jours (b); après 5 jours (c); 14 jours (j) après une opération
De nombreux micro-saignements se produisent dans le derme, provoquant une cascade complexe de changements menant à la production de nouveau collagène. Une fois le saignement arrêté, le liquide séreux restant à la surface de la peau doit être éliminé. Sa libération est observée dans les 48 heures suivant la procédure, jusqu'à ce que l'épithélialisation complète des zones microablatives se produise. Pendant ce temps, le patient utilise des moyens externes spéciaux pour la cicatrisation des plaies. Commence généralement entre 3 et 4 jours. La desquamation et le gonflement augmentent (Fig. 3 c). Au 7ème jour, ces phénomènes s'atténuent progressivement et l'érythème reste le seul effet secondaire notable (Fig. 3d). La durée de l'érythème dépend des paramètres d'exposition au laser et des caractéristiques de la vascularisation cutanée. Selon les observations de l'auteur, l'érythème ne dure pas plus de 3 mois.
La perte d'activité sociale du patient après l'intervention d'AF dure de 5 à 10 jours.
Pour éviter les cicatrices et la manifestation de pigmentation post-inflammatoire, la peau doit être soigneusement soignée. Les cosmétiques décoratifs peuvent être utilisés de 4 à 5 jours. Une condition préalable pour un bon résultat est l'utilisation de produits cosmétiques de protection solaire avec un degré de protection élevé (SPF au moins 50) pendant au moins 3 mois après la procédure. Le risque de pigmentation post-inflammatoire survient chez 20% des patients et est généralement plus élevé chez les patients porteurs de phototypes cutanés IV-V. Cette hyperpigmentation est temporaire et peut durer de 1 semaine à 3 mois, également en fonction de la profondeur du traitement et de la zone de la zone à traiter. Pour la prévention 1 à 2 semaines avant la procédure et pendant 2 semaines après celle-ci, des agents externes à base d'hydroquinone (4%) et de trétinoïne (0, 1%) sont prescrits. Les principaux effets sur la peau du visage après la procédure d'AF sont les suivants: raffermissement prononcé et réduction de l'excès de peau, nivellement de la peau ridée et de la peau affectée par les cicatrices d'acné, réduction de la dyschromie, porosité.
Cette méthode a également été testée par l'auteur et ses collègues pour éliminer les vergetures de la peau. Comme l'ont montré des études cliniques, la méthode a montré une grande efficacité pour éliminer presque tous les types de vergetures, à la fois acquises pendant la période pubertaire et après l'accouchement. Il a été constaté que les processus de guérison sur la peau du corps sont différents de ceux sur la peau du visage.
Mécanisme de remodelage de la peau lors de l'utilisation de lasers fractionnés
Considérons les mécanismes de remodelage de la peau lors de l'utilisation de lasers fractionnaires.
Après exposition au laser, une inflammation aseptique se développe dans la zone des micro-plaies formées. Plus l'exposition au laser est agressive, plus la réponse inflammatoire est prononcée, qui stimule en fait la libération post-traumatique de facteurs de croissance et l'infiltration de fibroblastes des tissus endommagés. La réaction à venir s'accompagne automatiquement d'une poussée d'activité cellulaire, ce qui conduit inévitablement à ce que les fibroblastes commencent à produire plus de collagène et d'élastine. Le processus de remodelage de la peau comprend trois phases classiques de régénération:
- Phase I - changement (inflammation des tissus). Commence immédiatement après le dommage;
- Phase II - prolifération (formation de tissu). Commence 3 à 5 jours après la blessure et dure environ 8 semaines;
- Phase III - remodelage du tissu. Dure de 8 semaines à 12 mois.
Il est à noter que les trois phases de remodelage cutané sont observées à la fois après photothermolyse fractionnée et après ablation fractionnée. Dans le premier cas, cependant, l'effet dommageable du laser est modérément agressif, la création d'un changement en cascade inflammatoire n'est jamais trop sauvage.
Après exposition au laser d'ablation fractionnée, une image complètement différente est observée. Le traumatisme causé par ce laser rompt les vaisseaux sanguins et les cellules sanguines ainsi que le sérum sont libérés dans les tissus environnants. Le mécanisme à part entière de la régénération de la peau - le changement de Pha commence - une inflammation aseptique se développe. Les plaquettes libérées par les vaisseaux endommagés jouent un rôle important dans l'activation de la coagulation sanguine et la libération de facteurs chimiotoxiques, qui à leur tour attirent d'autres plaquettes, leucocytes et fibroblastes. Les leucocytes, en particulier les neutrophiles, sont impliqués dans le nettoyage des tissus détruits et éliminent les fragments de tissu nécrotique qui sont en partie détruits par la phagocytite et en partie sous la forme de dépôts microscopiques provenant de substrats tissulaires épidermiques et dermiques et de mélanine - dépôts nécrotiques microépidermiques (MENO)existent, à la surface de la peau.
La phase proliférative commence dans environ 5 jours. Pendant ce temps, les neutrophiles sont remplacés par des monocytes. Les monocytes, les kératinocytes et les fibroblastes continuent à influencer les facteurs de croissance et sont en même temps sous leur influence opposée. Les kératinocytes stimulent la croissance de l'épiderme et la libération des facteurs de croissance nécessaires pour stimuler la production de collagène par les fibroblastes. Dans cette phase, de nouveaux vaisseaux sanguins sont formés et la matrice extracellulaire est formée de manière intensive.
La dernière phase de guérison reconstructive après une exposition fractionnée au laser prend plusieurs mois.
Le 5ème jour après la blessure, la matrice de fibronectine "s'ajuste" le long de l'axe le long duquel les fibroblastes sont alignés et le long duquel le collagène est construit. La transformation du facteur de croissance β (le TGF-β est un agent hautement chimiotoxique pour les fibroblastes) et d'autres facteurs de croissance jouent un rôle important dans la formation de cette matrice. La principale forme de collagène dans les premiers stades de la cicatrisation des plaies est le collagène de type III (ce type de collagène se trouve dans la couche supérieure du derme, juste en dessous de la couche de base de l'épiderme). Plus la phase d'altération est longue, plus le collagène de type III est produit, mais dans tous les cas, sa quantité augmente au maximum 5 à 7 jours après les dommages. Le collagène de type III est progressivement remplacé par du collagène de type I sur environ un an, ce qui renforce la peau. La circulation sanguine se normalise progressivement, la peau devient plus lisse et de couleur naturelle.
Analyse comparative des méthodes laser pour le remodelage de la peau
En résumé, voici un graphique qui montre la relation entre l'efficacité et la sécurité des techniques de remodelage cutané au laser.
Avantages des méthodes fractionnées pour le rajeunissement des pistes. Les avantages des méthodes fractionnées utilisées en pratique clinique sont les suivants:
- a contrôlé les dommages cutanés minimaux. Les études histologiques post-opératoires montrent une augmentation du nombre de papilles dans le derme, qui caractérise les changements survenus dans la peau comme une régénération productive;
- son rajeunissement efficace: la peau devient plus épaisse, elle augmente significativement (plus de 400% (! )) la production de collagène et d'élastine;
- temps de cicatrisation court: en moyenne 3 jours après FF et 7-14 jours après PA;
- risque minimal d'hyperpigmentation;
- la possibilité d'effectuer la procédure sur des patients à peau fine;
- la capacité d'avoir un effet curatif sur n'importe quelle partie du corps;
- la possibilité d'utiliser des types d'anesthésie légers: avec la photothermolyse fractionnée, seule une anesthésie locale est utilisée, avec une ablation fractionnée une combinaison d'anesthésie par conduction et d'infiltration est nécessaire.
- Disparition des télangiectasies (en raison du fait que les vaisseaux sanguins se rompent en tellement d'endroits qu'il est impossible de les restaurer).
Principales indications des traitements fractionnés
Indications pour la photothermolyse fractionnée:
- Augmentation de la densité de la peau aux premiers stades du vieillissement. La procédure FF est relativement simple et peut être administrée sans crainte. L'effet thérapeutique peut être exercé sur le cou, le décolleté, les bras, l'abdomen, les cuisses et les glandes mammaires.
- photovieillissement de la peau;
- hyperpigmentation, mélasma;
- cicatrices hypertrophiques;
- vergetures.
Indications pour l'ablation fractionnée:
- Rides de gravité variable - de rides fines à très prononcées (sous forme de sillons);
- perte d'élasticité et de fermeté de la peau liée à l'âge;
- excès de peau sur les paupières, le cou et le visage (comme alternative à la chirurgie plastique);
- structure de peau inégale;
- photovieillissement prononcé de la peau;
- cicatrices d'acné;
- déformation cicatricielle de la peau après des blessures, des opérations;
- Hyperpigmentation: mélasma, lentiginose, pigmentation mouchetée, etc.
- dyschromie vasculaire;
- traces d'étirement de la peau;
- kératose actinique.
Enfin, quelques mots sur les perspectives d’utilisation des technologies laser en médecine esthétique. Nous devons rendre hommage aux fabricants pour avoir commencé à accorder plus d'attention à la sécurité des procédures médicales au laser. Technologie constamment développée. Souvent, cependant, la sécurité de la méthode a été sacrifiée pour augmenter son efficacité. Ou l'inverse. Un compromis a été trouvé dans un nouveau principe de délivrance d'un rayonnement laser aux tissus. Il est à noter que les types de lasers sont restés les mêmes: erbium, dioxyde de carbone, néodyme. Cela suggère que:
- Premièrement, le remodelage de la peau au laser est considéré comme le plus efficace aujourd'hui:
- Deuxièmement, l'étendue de la couverture des problèmes esthétiques et dermatologiques résolus avec ces méthodes est extrêmement large - du rajeunissement de la peau au traitement des pathologies cutanées congénitales et acquises;
- Troisièmement, avec l'avènement de la technologie fractionnée, la sécurité et l'efficacité du traitement sont devenues prévisibles.